Статьи

Радионуклидная визуализация
Роль радионуклидной визуализации путей лимфооттока при определении показаний к облучению парастернальных лимфоузлов у больных раком молочной железы

Роль лучевой терапии в достижении локо-регионарного контроля у больных раком молочной железы не вызывает сомнений. Однако, до настоящего времени не получено убедительно ответа на вопрос о целесообразности облучения парастеранальных лимфоузлов. Приводимые в обзоре результаты рандомизированных исследований указывают на то, что у больных с внутренней локализацией рака молочной железы и пациенток с поражением подмышечных лимфоузлов облучение парастернальных лимфоузлов приводит к достоверному, но небольшому увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости на 1,6%-3,3%. Анализ литературных данных позволяет предположить, что при визуализации путей лимфотока после внутриопухлевого введения радиоколлоидов количество больных нуждающихся в проведении облучения парастернальных лимфоузлов может сократиться на 70%-75%. При этом в группе пациенток с облученными парастернальными лимфоузлами прирост общей десятилетней выживаемости может увеличиться до 6,6%-11,2%.
Ключевые слова: рак молочной железы, радиотерапия, лимфоузлы.

Лучевая терапия является неотъемлемым компонентом лечения больных раком молочной железы. Имеются многочисленные доказательства того, что облучение послеоперационного рубца и тканей грудной стенки после мастэктомии позволяют существенно снизить риск местных рецидивов, что, в свою очередь, обеспечивает достоверное улучшение показателей общей и безрецидивной выживаемости [29,32]. Рандомизированные исследования указывают на важную роль лучевой терапии после органосохраняющих операций, так как облучение оставшейся ткани молочной железы (МЖ ) позволяет в 3 раза сократить риск локальных рецидивов с 25% до 8% (14]. Особое место отводится радиотерапии при лечении больных с поражением регионарных лимфоузлов (ЛУ). В частности, у больных РМЖ с метастазами в 4 и более подмышечных (ПМ) ЛУ проведение адъювантного лучевого лечения обеспечивает 3-4-кратное снижение риска возникновения локо-регионарных рецидивов [11]. Целесообразность послеоперационного облучения зон регионарного лимфооттока при поражении до трех ПМ ЛУ долгое время вызывало сомнения. Однако, выполненный группой экспертов EBCTCG [25] метаанализ рандомизированных исследований, в который было включено 8135 больных РМЖ , убедительно доказал необходимость адъювантной лучевой терапии и в этом случае. В частности, авторы [25] установили, что при поражении одного-трех ПМ ЛУ послеоперационное облучение зон регионарного лимфооттока обеспечивает значимое 11,7% снижение риска рецидивирования РМЖ через 5, и 10 лет после завершения лечения и позволяет достигать достоверного улучшения показателей десяти и пятнадцатилетней общей выживаемости на 5,6% и 9,7% соответственно.

До настоящего времени при планировании лучевого лечения больных РМЖ наиболее спорным остается вопрос о целесообразности облучения лимфоузлов, расположенных по ходу внутренней грудной артерии (a. internal mammary), которые в русскоязычной литературе получили название парастернальных лимфоузлов (ПС). Противники облучения ПС ЛУ, с одной стороны, указывают на отсутствие убедительных доказательств положительного влияния этой лечебной тактики на показатели общей и безрецидивной выживаемости [10,27], с другой — отмечают возможность возникновения серьезных нежелательных последствий облучения парастернальной области. Имеются указания на 1,27-1,62-кратное повышение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и увеличение смертности облученных женщин от инфаркта миокарда [13,15,33]. Напротив, сторонники облучения ПС ЛУ указывают на значимое снижение выживаемости больных с медиальным расположением первичной опухоли, а также, неблагоприятное прогностическое значение поражения ПС ЛУ [35,38]. Кроме того, результаты некоторых сравнительных исследований [6,20] подтверждают существенное положительное влияние лучевой терапии на область расположения ПС ЛУ с точки зрения увеличения показателей безрецидивной и общей выживаемости больных РМЖ с повышенным риском поражения регионарных ЛУ. В дополнение к этому, ряд авторов [15,33] обращают внимание на то, что технологические достижения в лучевой терапии позволили существен но снизить радиационную нагрузку на миокард и крупные сосудистые структуры средостения, что практически полностью нивелировало негативное влияние облучения на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний и увеличение риска смерти от инфаркта миокарда.

В связи с отсутствием единых взглядов относительно необходимости облучения ПС ЛУ у различных категорий больных РМЖ , в течение нескольких последних десятилетий было проведено два рандомизированных [30,37] и несколько больших ретроспективных исследований [6,28], посвященных сравнительному анализу эффективности комбинированной терапии РМЖ с облучением и без облучения ПС ЛУ. Интересной особенностью указанных исследований является то, что при несомненной схожести полученных результатов их интерпретация является источником существенных расхождений, которые, зачастую, приводят к прямо противоположным клиническим рекомендациям. К примеру, согласно результатам многоцентрового Французского исследования [21] облучение ПС ЛУ у больных с внутренней локализацией РМЖ и/или метастатическим поражением подмышечных ЛУ привело к ощутимому (3.3%), но статистически не значимому увеличению показателя 10-летней выживаемости. Кроме того, авторами другого французского одноцентрового исследования [12] после облучения ПС ЛУ было отмечено достоверное (на 1,9%) увеличение частоты возникновения рака противоположной молочной железы (МЖ ), что поставило под сомнение безопасность проводимого лучевого лечения. В конечном счете, полученные авторами [12] результаты не позволили сделать вывод о целесообразности включения ПС ЛУ в стандартный объем лучевой терапии. Однако, у пациенток с внутренней локализацией РМЖ увеличение показателей 10 и 20-летней общей выживаемости оказалось достоверным и составило 5,3% и 16,9%, соответственно [12]. Этот факт поставил вопрос о необходимости более тщательного определении групп риска и отбора кандидатов для облучения ПС ЛУ. К похожим выводам пришли авторы [28] проспективного многоцентрового исследования, в котором анализировалась роль облучения ПС ЛУ у больных с массивным (Т3-Т4) РМЖ или метастазами в ПМ ЛУ. Отмеченные различия в показателях общей 5-летней выживаемости (2%) не достигли порога статистической значимости, что не позволило сделать вывод о целесообразности облучения ПС ЛУ в исследованной группе больных.

Напротив, результаты двух наиболее крупных многоцентровых рандомизированных исследований показали наличие достоверного положительного влияния облучения ПС ЛУ на показатели общей и безрецидивной выживаемости [30,37]. В европейском исследовании EORTC 22922-10925, были изучены результаты лечения 4004 больных РМЖ , локализованным во внутренних квадрантах МЖ , и у пациенток с РМЖ , локализованным в наружных квадрантах, но имеющих метастазы в ПМ ЛУ [29]. Авторами показано, что облучение ПС ЛУ приводит к увеличению показателей 10-летней общей выживаемости (на 1,5%) и безрецидивной 10-летней выживаемости (на 3%). Все указанные различия оказались статистически значимыми, что позволяет говорить о целесообразности включения ПС ЛУ в стандартный объем облучения у указанной категории больных.

В рамках северо-американского рандомизированного исследования NCIC-CTG МА .20 проведен анализ 5-летних результатов лечения 1832 больных [37]. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что облучение ПС и подмышечных ЛУ, включая подмышечные ЛУ 3 уровня, приводит к достоверному увеличению общей и безрецидивной 5-летней выживаемости (на 3% и 5,7%, соответственно). Обращает на себя внимание существенный «прирост», при сравнении с результатами протокола EORTC и французского исследования, положительного эффекта лучевой терапии, который проявляется и в более раннем и в более выраженном про явлении положительного влияния облучения. Указанные различия могут объясняться целым рядом факторов: более существенной разницей в сравниваемых объемах лучевой терапии (в протоколе МА .20 сравнивалось облучение только МЖ с радиотерапией на область МЖ , ПС и подмышечных ЛУ, включая ПМ ЛУ 3 уровня), более интенсивным использованием системной терапии и высоким процентом больных с относительно неблагоприятным прогнозом (85% женщин, вошедших в исследование МА .20, имели поражение подмышечных ЛУ). Установленные достоверные различия в показателях общей и безрецидивной выживаемости послужили основанием для того, чтобы рекомендовать облучение ПС ЛУ у больных РМЖ медиальной локализации и/или поражением ПМ ЛУ.

Своеобразный промежуточный итог представленных рандомизированных исследований был подведен в метаанализе W. Budach и соавт. [9], который позволил сделать заключение о «…достоверном положительном влиянии облучения ПС и медиальной группы под-надключичных ЛУ на общую, безрецидивную и свободную от отдаленных метастазов выживаемость больных РМЖ I-III стадии». Тем не менее, авторы метаанализа [9], подводя итоги, замечают, что «…относительно небольшой выигрыш в показателях выживаемости оставляет вопрос о целесообразности широкого клинического использования регионарной радиотерапии предметом интенсивных дискуссий». Таким образом, вопрос «облучать или не облучать ПС ЛУ», вынесенный 15 лет назад G.M. Freedman и соавт.[18] в заголовок их фундаментального обзора, остается без ответа.

Визуализация и биопсия сигнальных лимфоузлов парастернальной области

Наиболее перспективной возможностью получить ответ на данный вопрос, с нашей точки зрения, является разработка персонифицированного подхода к решению вопроса о целесообразности облучения ПС ЛУ у больных РМЖ [3,4]. Важным инструментом решения этой проблемы может быть биопсия ПС ЛУ или биопсия сигнальных ЛУ, расположенных в парастернальной области [19]. В настоящее время имеется ряд крупных исследований, которые подтверждают важную роль биопсии ПС ЛУ в решении вопроса о целесообразности расширения объема лучевой терапии. U. Veronesi и соавт. [36] изучили значение биопсии ПС ЛУ у 663 пациенток РМЖ с внутренней или центральной локализацией опухолевого процесса. Морфологические признаки поражения ПС ЛУ были выявлены в 10,3% наблюдений, причем у всех пациенток с наличием метастатических изменений в ПС ЛУ в обязательном порядке выполнялось облучение парастернальной области в суммарной дозе 50Гр. Как указывают авторы, принципиальное значение полученных ими результатов заключаются в том, что у больных РМЖ облучение парастернальной области позволяет нивелировать неблагоприятное прогностическое значение опухолевого поражения ПС ЛУ. Более того, возможность включения в зону воздействия всей парастернальной области и прилегающей плевры позволяет говорить о существенных преимуществах лучевой терапии перед хирургической лимфодиссекцией [36]. E.M. Heuts и соавт. [22] проанализировали возможности биопсии ПС ЛУ у 1008 больных РМЖ . Визуализация сигнальных ЛУ в парастернальной области была получена у 196 из 1008 обследованных женщин (20%), причем, в 22% случаев биопсия визуализированных ПС ЛУ позволила выявить их метастатическое поражение. Следует особо отметить то, что по данным авторов, комбинация системной терапии с облучением парастернальной области позволили нивелировать неблагоприятный прогноз, связанный с поражением ПС ЛУ и достигнуть показателей общей и безрецидивной выживаемости не отличающихся от выживаемости больных в общей группе. J.C. Bourre и соавт. [8] изучали значение результатов биопсии сигнальных ЛУ, расположенных в парастернальной области, у 622 больных ранним (T1N0) РМЖ . Визуализация сигнальных ЛУ в парастернальной области определялась у 174 пациенток, причем последующая биопсия визуализированных ЛУ позволила установить наличие метастатического поражения в 18 наблюдениях. Как указывают авторы [8], информация, полученная ими при положительных результатах биопсии ПС ЛУ, имела большое значение, так как позволила внести коррективы в стандартную тактику лучевого лечения в 92,8% случаев. К сожалению, биопсия сигнальных ПС ЛУ до настоящего времени не нашла широкого клинического применения ни в нашей стране, ни за рубежом. В первую очередь, это объясняется отсутствием достаточного клинического опыта, дополнительным риском осложнений, возможностью ухудшения косметических результатов лечения [31]. Трудно не согласиться с тем, что одним из наиболее существенных факторов риска развития метастазов в ПС ЛУ при раке молочной железы является наличие лимфооттока от первичной опухоли в направлении парастернальной области [17,22,34]. Это позволяет предположить, что радионуклидная визуализация путей лимфооттока от опухоли, в сочетании с определением наиболее значимых клинических факторов риска метастатического поражения ПС ЛУ, могут использоваться в качестве базовых инструментов для оптимизации тактики лучевого лечения РМЖ , в частности, решения вопроса о необходимости облучения ПС ЛУ. Учитывая все вышесказанное, нами был предложен «Способ индивидуальной предлучевой подготовки больных РМЖ с помощью определения топографии лимфооттока от первичной опухоли» [1,5]. Опыт клинического использования предложенного способа, указывает на возможность существенной оптимизации подходов к облучению ПС ЛУ без применения инвазивных методов диагностики [3-5, 24]. Есть основание предполагать, что использование подобного подхода может помочь по-новому оценить результаты имеющихся рандомизированных и проспективных многоцентровых исследований.

К вопросу о целесообразности облучения парастернальных лимфоузлов

На сегодняшний день лимфосцинтиграфия (радионуклидная визуализация путей лимфооттока) рассматривается в качестве наиболее информативного и доступного метода идентификации тех больных РМЖ у которых имеется лимфоотток от первичной опухоли в ПС ЛУ. Для изучения возможностей использования лимфосцинтиграфии с целью установления больных с повышенным риском метастатического поражения ПС ЛУ E. Нindie и соавт. [23] выполнили метаанализ шести проспективных исследований, в которых визуализация сигнальных ЛУ парастернальной области сопровождалась их последующей биопсией. Были изучены данные лимфосцинтиграфии 3876 больных РМЖ . Кроме того, в более позднем исследовании E.L. Postma и соавт. [31] исследованы результаты биопсии ПС ЛУ еще у 483 пациенток. Наличие лимфооттока от первичной опухоли в ЛУ парастернальной области установлено у 911 из 4359 (20,9%) обследованных женщин. Результаты биопсии ПС ЛУ указывали на наличие опухолевых изменений в 17,1% случаев. Метастазы в ПМ ЛУ оказались основным фактором риска опухолевого поражения ПС ЛУ: у больных без изменений в ПМ ЛУ метастазы в сигнальных ЛУ парастернальной области выявлялись в 7,8% случаев, при наличии метастазов в ПМ ЛУ – частота поражения ПС ЛУ достигала 38,1%. Локализация первичной опухоли оказывала достоверное влияние на частоту визуализации сигнальных ЛУ в парастернальной области. Для оценки вероятности лимфооттока от новообразований, расположенных в различных квадрантах МЖ мы использовали данные метаанализа E. Hindie, дополненные результатами двух более поздних исследований [26,31]. Анализ лимфосцинтиграфии, выполненной у 4541 больной РМЖ установил, что вероятность визуализации ПС ЛУ при локализации опухоли в наружных квадрантах МЖ составила 16%, при внутренней локализации – увеличилась до 35%.

На основании установленных показателей частоты поражения ПС ЛУ у больных с наличием и отсутствием метастазов в ПМ ЛУ, а также, учитывая средние показатели частоты визуализации сигнальных ЛУ в парастернальной области у больных с наружной и внутренней локализацией первичной опухоли, нами был проведен перерасчет числа больных с поражением ПС ЛУ в 5 проспективных исследованиях, представленных в табл. 1.

В наиболее крупное рандомизированное исследование EORTC 22922/10925 [30] было включено 4004 пациенток, из которых 2002 женщины прошли облучение ПС ЛУ. До настоящего времени предварительные результаты исследования представлены только в форме тезисов и докладов. Известно, что у 44% (880 человек) женщин, включенных в исследование, отсутствовали признаки поражения ПМ ЛУ, что дает возможность предположить, что все указанные пациентки имели внутреннюю локализацию первичной опухоли. У оставшихся 56% (1122 человек) больных было установлено поражение ПМ ЛУ. Точное количество женщин с внутренней и наружной локализацией первичной опухоли в этой группе больных неизвестно, поэтому при расчете количества пациенток с поражением ПС ЛУ мы использовали два возможных сценария. Согласно первому, все 1122 женщины с поражением ПМ ЛУ имели наружную локализацию первичной опухоли, согласно второму, внутренняя локализация первичного очага определялась в 38%, что соответствовало среднему показателю больных с внутренней локализацией РМЖ в других многоцентровых исследованиях.

Название исследования MA.20 French study EORTC 22922/10925 British-Columbia Danish BCCG
Количество больных (с облучением ПС ЛУ***) 1832 (916) 1334 (667) 4004 (2002) 2413 (989) 3072 (1586)
Количество больных с поражением ПМ ЛУ** (%) 1557 (85%) 1000 (75%) 2242 (56%) 529 (53%) 1586 (100%)
С внутренней и центральной локализацией РМЖ 348º - 254º - 880º -- 254º -- 564º -
Расчетное число больных с поражением ПС ЛУ*** (на 100 чел) 66.4 (7.2) 41.2 (6.2) 92 (4.6) 56.7ºº (10.7) 131.4 (8.8)
Показатель увеличения общей выживаемости (КБ*) 1.6%† (4.5) 3.3%†† (1.9) 1.6%†† (2.9) 3%ºº† (3.6) 3%††† (2.9)
Показатель увеличения безрецидивной выживаемости (КБ*) - - 3.0%†† (1.5) 2%ºº† (5.4) -
Показатель увеличения выживаемости свободной от отдаленных метастазов (КБ*) 5.7%† (1.3) - 3.0%†† (1.5) 2%ºº† (5.4) -
Количество больных, у которых отсутствие лимфооттока в ПС ЛУ позволяет отказаться от их облучения (%) 703 (76.7%) 512 (76.8%) 1515 (75.6%) 280ºº (72.1%) 1242 (76.8%)
Таблица 1. Анализ результатов рандомизированных исследований, посвященных изучению роли облучения парастернальных лимфоузлов у больных раком молочной железы, с учетом риска поражения парастернальных лимфоузлов, установленного с помощью метаанализа результатов лимфосцинтиграфии и биопсии парастернальных лимфоузлов
КБ* — количество больных с поражением парастернальных лимфоузлов, которым необходимо провести облучение парастернальной области для увеличения показателя выживаемости на 1%
ПМЛУᵡ** – подмышечные лимфатические узлы
ПМ ЛУ** – подмышечные лимфатические узлы
ПС ЛУ*** – парастернальные лимфатические узлы
† — показатель 5 летней выживаемости
†† — показатель 10 летней выживаемости
††† — показатель 7 летней выживаемости
º Расчетное число больных с центральной/медиальной локализацией первичной опухоли при использовании усредненного показателя (38%) встречаемости злокачественных новообразований молочной железы центральной/медиальной локализации
ºº — в группе 529 больных с пораженными подмышечными лимфатическими узлами

Проведенные нами расчеты указывают на то, что при осуществлении биопсии ПС ЛУ морфологические признаки их поражения могли быть выявлены у 92-122 женщин, вошедших в исследование EORTC 22922/10925, т.е предполагаемый риск опухолевых изменений в ПС ЛУ облученных больных составляет 4,6%-6,1%. Принимая во внимание положительный эффект лучевой терапии в «экспериментальной» группе, который привел к увеличению общей, безрецидивной и свободной от отдаленных метастазов 10-летней выживаемости на 1,6%, 3% и 3%, соответственно, можно предположить, что облучение 2-4 (2,1-3,8) пациенток с пораженными ПС ЛУ позволяет в течение 10 лет избежать одного смертельного исхода. Кроме того, можно говорить о том, что у каждых 1,5-2 женщин с изменениями в ПС ЛУ их облучение предотвращает 1 случай рецидивирования РМЖ . При использовании результатов лимфосцинтиграфии для определения больных, нуждающихся в облучении ПС ЛУ, 75,6% пациентов, вошедших в исследование, получили бы стандартную лучевую терапию, не предполагающую облучение парастернальной области. При проведении рандомизации в группе, состоящей из оставшихся 24,4% женщин, преимущество экспериментальной терапии в показателях общей и безрецидивной выживаемости могло составить 6,6% и 12,3%.

Результаты второго проспективного рандомизированного исследования NCIC-CTG MA.20 [37] также представлены только в виде тезисов. Известно, что абсолютное большинство (85%) больных, включенных в данный протокол, имеет пораженные ПМ ЛУ и в 91% случаев получает системное лечение. В связи с отсутствием данных о количестве больных с наружной и внутренней локализацией первичной опухоли мы, как и в предыдущем случае, считали, что у 38% пациенток РМЖ был расположен во внутренних квадрантах. Предварительный анализ результатов MA20 [37] указывает на то, что облучение регионарных ЛУ, включая ЛУ парастернальной группы, приводит к достоверному улучшению показателей пятилетней общей, безрецидивной и свободной от отдаленных метастазов выживаемости на 1,6%, 5,7% и 5,4%, соответственно. Как показывают выполненные нами расчеты этот эффект был достигнут за счет облучения 71 пациентки с пораженными ПС ЛУ (вероятность поражения 7,7%). Таким образом, по данным протокола МА .20 можно предположить, что лучевая терапия на область регионарных ЛУ, включающая в себя облучение ПС ЛУ, в течение первых пяти лет наблюдения позволяет предотвратить 1 смертельный исход у каждой 4-5 (4,8) и рецидив-генерализацию у каждой 1-2 (1,4) больной с поражением ПС ЛУ. Использование результатов лимфосцинтиграфии для определения показаний к облучению ПС ЛУ, может обеспечить сокращение объема лучевой терапии у 76,7% больных, включенных в исследование. В свою очередь, облучение ПС ЛУ у оставшихся 23,3% женщин должно привести к существенному увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости на 6,9% и 24,4% соответственно.

В ретроспективный анализ, выполненный специалистами British Columbia Group, было включено 2413 больных [28]. Анализ результатов облучения ПС ЛУ был проведен у 1308 пациенток с поражением ПМ ЛУ, причем у 529 женщин лучевая терапия была выполнена в полном объеме, а оставшиеся 779 больных составили контрольную группу. Интересной особенностью данного исследования было то, что большинство (64%) женщин, получивших лучевую терапию на область ПС ЛУ, имели медиальную или центральную локализацию РМЖ . Таким образом, риск поражения ПС ЛУ у больных, вошедших в исследование, составил 10,7%. Ретроспективный анализ результатов лучевой терапии на область ПС ЛУ у больных, вошедших в исследование «British Columbia Retrospective Study» [28], не подтвердил достоверного положительного влияния облучения ПС ЛУ на показатели пятилетней общей выживаемости. Однако, выполненные нами расчеты показали, что и в этом исследовании облучение 3-4 (3,56) больных с пораженными ПС ЛУ в течение первых 5 лет позволяет спасти жизнь 1 женщине. Более того, если бы лучевая терапия на парастернальную область проводилась только при наличии лимфооттока от первичной опухоли в ПС ЛУ, указанное лечение могло привести к увеличению показателей общей выживаемости на 10,8%.

Многоцентровое проспективное контролируемое исследование, выполненное в онкологических центрах Дании, включает в себя 3072 больных РМЖ с метастазами в ПМ ЛУ, установленных при их гистологическом исследовании [16]. Основная особенность представленного исследования заключалось в том, что у всех больных с правосторонним РМЖ в объем облучения включались ПС ЛУ. Напротив, у женщин с левосторонней локализацией опухолевого процесса лучевая терапия на область ПС ЛУ не выполнялась. В связи с отсутствием точных данных о локализации первичного очага, как и в предыдущих случаях, мы считали, что 38% женщин, включенных в исследование, имели РМЖ , расположенный во внутренних или центральных, а оставшиеся 62% — в наружных квадрантах молочной железы. Анализ результатов семилетнего наблюдения, опубликованный в виде тезисов [16], указывает на достоверное 3% увеличение показателей общей выживаемости у пациенток, прошедших облучение ПС ЛУ. Это позволило авторам сделать заключение о том «…что облучение ПС ЛУ вносит вклад в повышение эффективности регионарной лучевой терапии у больных ранним РМЖ ». Проведенные нами расчеты указывают на относительно невысокий (8,8%) риск поражения ПС ЛУ у женщин, включенных в рандомизацию. Таким образом, по данным анализа семилетних результатов датского многоцентрового проспективного исследования, облучение каждой третей женщины (2,9) с пораженными ПС ЛУ позволяет дополнительно спасти 1 жизнь. Можно предположить, что при выполнении лимфосцинтиграфии отсутствие лимфотока в ЛУ парастернальной области позволит отказаться от облучения ПС ЛУ у 76,8% женщин, включенных в исследование. При этом, проведение лучевой терапии на парастернальную область у оставшихся 23,3% больных может привести к существенному (на 13,1%) увеличению выживаемости в этой группе.

Большинство (75%) из 1334 больных, включенных во французское многоцентровое рандомизированное исследование [21], результаты которого были опубликованы в 2013 г., имели доказанное опухолевое поражение ПМ ЛУ. Выполненные нами расчеты показывают, что 254 женщины c облученными ПС ЛУ, имели внутреннюю локализацию РМЖ , из них у 87 пациенток было установлено метастатическое поражение ПМ ЛУ. У оставшихся 413 женщин с локализацией опухоли в наружных квадрантах МЖ , поражение ПМ ЛУ определялось во всех случаях. Анализ данных французского многоцентрового исследования [21] указывает на относительной невысокий (9,3%) прогнозируемый риск поражения ПС ЛУ. В целом, облучение 41-42 (41,2) больных с пораженными ПС ЛУ обеспечило увеличение показателя 10-летней общей выживаемости на 3,3%. Как показывают расчеты, по данным французского исследования облучение 2 (1,9) женщин с пораженными ПС ЛУ в течение последующих 10 лет позволяет спасти 1 жизнь. Можно предположить, что использование лимфосцинтиграфии для отбора больных к облучению ПС ЛУ дало бы возможность уменьшить объем проводимой лучевой терапии у 70,5% больных. В свою очередь, сокращение объема облучения и снижение лучевой нагрузки на контралатеральную молочную железу может привести к уменьшении повышенного риска возникновения рака контралатеральной молочной железы, отмеченного в другом французском ретроспективном исследовании [12]. Кроме того, при проведении рандомизации у больных с визуализируемыми сигнальными ЛУ в парастернальной области, их облучение может обеспечить значительное повышение показателей десятилетней общей (на 11,2%) и свободной от отдаленных метастазов (на 13,2%) выживаемости.

Одним из интересных результатов проведенного анализа проспективных рандомизированных и ретроспективных многоцентровых исследований, в которых изучалось значение лучевой терапии на область ПС ЛУ у больных РМЖ , является заключение о том, что предположительный риск метастатического поражения ПС ЛУ ни в одном из представленных исследований не превышал 10%. Несомненно, при таких условиях установить возможности радиотерапии в лечении больных с метастатическим поражением ПС ЛУ было достаточно сложно. Принимая во внимание низкую информативность существующих инструментальных методов диагностики поражения регионарных ЛУ у больных РМЖ, которые позволяют выявлять только опухолевые изменения размером 6-7мм и более [2,7], можно говорить о том, что биопсия ПС ЛУ, на сегодняшний день, является основным инструментом отбора больных для облучения парастернальной области. Однако, при невозможности морфологической верификации состояния ПС ЛУ, лимфосцинтиграфия может рассматриваться в качестве эффективного метода, позволяющего существенно сузить круг пациентов, нуждающихся в облучении парастернальной области. В первую очередь, в эту категорию входят женщины с пораженными ПМ ЛУ, у которых при лимфосцинтиграфии в парастернальной области визуализируются сигнальные ЛУ. В этом случае риск поражения ПС ЛУ достигает 35% и их облучение может увеличить показатели 10-летней выживаемости на 8%-9%. Менее очевидны преимущества облучения ПС ЛУ у больных с отсутствием изменений в ПМ ЛУ и визуализируемыми сигнальными ЛУ парастернальной области – риск поражения ПС ЛУ в этой ситуации не превышает 8%, а возможные выгоды от их облучения, с точки зрения увеличения общей выживаемости, составляют 2%-3%.

Таким образом, проведенный анализ указывает на важную роль радионуклидной визуализации путей лимфооттока от новообразований МЖ при решении вопроса о целесообразности облучения ПС ЛУ. Использование данных лимфосцинтиграфии при определении оптимального объема лучевого лечения позволяет в 70%-75% случаев избежать неоправданного расширения топографии радиационных полей, а у оставшихся 25%-30% больных облучение ПС ЛУ может существенно увеличить показатели 5 и 10-летней общей выживаемости.

Литература

  • Канаев С.В., Новиков С.Н., Семиглазов В.Ф., Гиршович М.М., Голованов С.А. Способ индивидуальной лучевой подготовки у больных раком молочной железы // Патент РФ № 2377020, 2009.
  • Канаев С.В., Новиков С.Н., Семиглазов В.Ф., и др. Современные представления о значении радионуклидных методов в диагностике и определении степени распространенности рака молочной железы // Вопр. онкол. – 2009. – Т. 55 (6). – С. 661-70.
  • Канаев С.В., Новиков С.Н., Жукова Л.А., и др. Использование данных радионуклидной визуализации индивидуальных путей лимфооттока от новообразований молочной железы для планирования лучевой терапии // Вопр. онкол. – 2011. – Т. 7 (5)- С. 616-621.
  • Канаев С.В., Новиков С.Н., Гиршович М.М. и др. Значение методов ядерной медицины для определения тактики лучевого лечения у больных злокачественными новообразованиями различной локализации // Вопр. онкол. – 2012. – Т. 58 (2) — С. 189-193.
  • Новиков С.Н., Канаев С.В., Зотова О.В., и др. Способ определения индивидуальной топографии радиационных полей у больных раком молочной железы // Патент РФ № 2394599, 2010.
  • Arriagada R, Lê MG, Mouriesse H. et al. Long-term effect of internal mammary chain treatment. Results of a multivariate analysis of 1195 patients with operable breast cancer and positive axillary nodes // Radiother. Oncol. –1988. Vol. 11 (3). – P. 213-222.
  • Bellevre D, Blanc Fournier C, Switsers O. et al. Staging the axilla in breast cancer patients with ¹⁸F-FDG PET: how small are the metastases that we can detect with new generation clinical PET systems?// Eur J Nucl Med Mol Imaging. – 2014. – Vol. 41 (6). – P. 1103-1112.
  • Bourre JC, Payan R, Collomb D. et al. Can the sentinel lymph node technique affect decisions to offer internal mammary chain irradiation ?// Eur J Nucl Med Mol Imaging. – 2009. — Vol. 36 (5). – P. 758-764.
  • Budach W, Kammers K, Boelke E, Matuschek C. Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer —a meta-analysis of randomized trials // Radiat Oncol. –2013. – Vol. 8. – P. 267-274.
  • Buchholz T.A. Internal mammary lymph nodes: to treat or not to treat // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2000. – Vol. 46. — P. 801-803.
  • Clarke M, Collins R, Darby S. et al; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials // Lancet. -2005. – Vol. 366. – P. 2087-2106.
  • Courdi A, Chamorey E, Ferrero JM, Hannoun-Lévi JM65Influence of internal mammary node irradiation on long-term outcome and contralateral breast cancer incidence in node-negative breast cancer patients // Radiother Oncol. – 2013. – Vol. 108 (2). – P. 259-265.
  • Cuzick J, Stewart H, Rutqvist L. et al. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer who participated in trials of radiotherapy // J Clin Oncol – 1994. – Vol. 12. – P. 447–453.
  • Darby S, McGale P, Correa C, et al.Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials.//Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) // Lancet. – 2011. – Vol. 2011 (378). – P. 1707-1716.
  • Demirci S, Nam J, Hubbs JL, Nguyen T, Marks LB Radiation-induced cardiac toxicity after therapy for breast cancer: interaction between treatment era and followup duration // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. –2009. — Vol. 73, No. 4. P. 980–987.
  • Donegan W. The influence of untreated internal mammary metastases upon the course of mammary cancer // Cancer. – 1977. – Vol. 39. — P. 533–538.
  • Estorguie S.H., Nieweg O.E., Olmos R.A.V. et al. Lymphatic drainage patterns from the breast. // Ann Surg. – 2004. – Vol. 239. — P. 232-237.
  • Freedman G.M., Fowble B.L., Nicolaou N. et al. Should internal mammary lymph nodes in breast cancer be a target for the radiation oncologist? // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2000. – Vol. 46. – P. 805-814.
  • Farr B., Vidal-Sicart S., Velasco M. et al. Incidence of internal mammary node metastases after a sentinel lymph node technique in breast cancer and its implication in the radiotherapy plan // Int J Radiat Oncol Biol Phys. —2004. – Vol. 60. – P. 715-721.
  • Grabenbauer GG. Internal mammary nodes in invasive breast carcinoma. To treat or not to treat? / /Strahlenther Onkol. – 2004. – Vol. 180 (11). – P. 690-694.
  • Hennequin C, Bossard N, Servagi-Vernat S. et al. Tenyear survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2013. – Vol. 86. – P. 860-866.
  • Heuts EM, van der Ent FW, von Meyenfeldt MF, Voogd AC. Internal mammary lymph drainage and sentinel node biopsy in breast cancer — A study on 1008 patients // Eur J Surg Oncol. — 2009. – Vol. 35 (3). – P. 252-257.
  • Hindié E, Groheux D, Hennequin C. et al. Lymphoscintigraphy can select breast cancer patients for internal mammary chain radiotherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2012.
  • Kanaev. S.V., Novikov S.N., Gershovich M.M. et al. Role of lymph-nodes scintigraphy in radiotherapy planning of patients with breast cancer // Eur.J.Cancer. – 2009. —Vol. 45. — P. 5113.
  • Mc Gale P, Taylor C, Correa C. et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials // EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) // Lancet. – 2014. – Vol. 383. – P. 2127-2135.
  • Novikov SN, Kanaev SV, Semiglazov VF. et al.. Comparison of two treatment strategies for irradiation of regional lymph nodes in patients with breast cancer: Lymph flow guided portals versus standard radiation fields // Rep Pract Oncol Radiother. – 2014. – Vol. 19, 20 (1). – P. 27-31.
  • Obedian E, Haffty BG: Internal mammary nodal irradiation in conservatively-managed breast cancer patients: Is there a benefit? Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 1999. –Vol. 44. – P. 997-1003.
  • Olson RA, Woods R, Speers C. et al. Weir Does the intent to irradiate the internal mammary nodes impact survival in women with breast cancer? A population-based analysis in British Columbia // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2012. – Vol. 83 (1) — P. 35-41.
  • Poortmans P. Evidence based radiation oncology: breast cancer // Radioth Oncol. – 2007. – Vol. 84. — P. 84-101. 30. Poortmans PSH, Kirkove C, Budach V. et al Irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph nodes in stage I to III breast cancer: 10 years results of the EORTC radiation oncology and breast cancer groups phase III trial 22922/10925. EJC 2013, 47(Suppl 2).
  • Postma EL, van Wieringen S, Hobbelink MG. et al.Sentinel lymph node biopsy of the internal mammary chain in breast cancer // Breast Cancer Res Treat. – 2012. –Vol. 134 (2). – P. 735-741.
  • Rutqvist L.E., Rose C., Cavallin-Stahl E. A systematic overview of radiation therapy effects in breast cancer // Acta Oncol. – 2003. – Vol. 42. — P. 532-545.
  • Sardaro A, Petruzzelli MF, D’Errico MP. Et al. Radiationinduced cardiac damage in early left breast cancer patients: risk factors, biological mechanisms, radiobiology, and dosimetric constraints // Radiother Oncol. – 2012-. – Vol. 103 (2). – P. 133-142.
  • Uren R.F., Howman-Giles R.B., Thompson J.F. et al. Mammary lymphoscintigraphy in breast cancer // J.Nucl. Med. — 1995. — Vol. 36. — P. 1775-1780.
  • Urban JA, Marjani MA. Significance of internal mammary lymph node metastases in breast cancer // Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. – 1971. – Vol. 3. – P. 130-136.
  • Veronesi U., Arnone P., Veronesi P. et al. The value of radiotherapy on metastatic mammary nodes in breast cancer. Results of large series // Ann Oncol. — 2008. – Vol. 19. — P. 1553-1560.
  • Whelan TJOI, Ackerman I, Chapman JW. et al. NCIC-CTG MA.20: An intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer // J Clin Oncol ASCO Annual Meeting Proceed (Post-Meeting Edition) — 2011. – Vol. 29.
  • Zucali R, Mariani L, Marubini E et al. Early breast cancer: Evaluation of the prognostic role of the site of the primary tumor // J Clin Oncol. — 1998. – Vol. 16. — P. 1363–1366.
© 2012-2020 ООО «МедКомплект». Все права защищены.